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Erläuterungen zur Veröffentlichung der Heilmittel-Preisuntergrenzen

Durch Anklicken eines Stichwortes öffnet sich die entsprechende Erläuterung.

Gemäß § 125 Absatz 3 SGB V ermittelt der GKV-Spitzenverband in den Jahren 2016 bis 2021 für jedes Bundesland Preisuntergrenzen für die nach § 125 Absatz 2 SGB V zu vereinbarenden Heilmittelpreise. Hierzu haben die kassenseitigen Partner der Verträge nach § 125 Absatz 2 SGB V dem GKV-Spitzenverband jährlich zum 1. April die zu diesem Zeitpunkt gültigen Preise zu übermitteln.

Nach § 125 Absatz 2 SGB V werden Verträge mit einzelnen Leistungserbringern oder Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer geschlossen. Nach § 125 Absatz 3 Satz 2 SGB V sind bei der Ermittlung der niedrigsten und der höchsten Preise diejenigen Höchstpreise zu berücksichtigen, die zwischen den Krankenkassen, ihren Landesverbänden oder Arbeitsgemeinschaften mit Verbänden der Leistungserbringer abgeschlossen wurden. Vereinbarungen mit einzelnen Leistungserbringern sind daher nicht einbezogen worden. Ferner sind auch Preisvereinbarungen von nicht am Risikostrukturausgleich teilnehmenden Krankenkassen bei der Berechnung der Preisuntergrenzen unberücksichtigt geblieben.

Regelungsgegenstand von § 125 Absatz 2 SGB V sind Preise für Heilmittel nach § 32 SGB V. Leistungen, die nicht als Heilmittel im Sinne von § 32 SGB V i.V.m. der Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gelten (z.B. Leistungen im Rahmen ambulanter Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten, Leistungen bei Schwangerschaft), sind daher im Verfahren nach § 125 Absatz 3 SGB V nicht berücksichtigt. Für Abrechnungspositionen, die sich auf reine Nebenleistungen wie Wegegelder oder Übermittlungsgebühren beziehen (alle X9er sowie X3301), ist eine Berechnung von Preisuntergrenzen nicht erfolgt. Grund dafür ist, dass es sich hierbei nicht um vergütete therapeutische Leistungen, sondern um eine Entschädigung für einen erhöhten Aufwand im Zusammenhang mit der Heilmittelerbringung handelt. Da die Abrechnungspositionen für Nebenleistungen als reine Aufwandentschädigung insofern keinen wettbewerblichen Charakter aufweisen, unterliegen diese Positionen nicht den Regelungen zur Berechnung von Preisuntergrenzen nach § 125 Absatz 3 SGB V.

Die Umsetzung des gesetzlichen Auftrages setzt voraus, dass sich die zu ermittelnden Preisuntergrenzen auf vergleichbare Leistungen beziehen. Da jedoch aufgrund der bestehenden Vertragsfreiheit nicht alle Heilmittelpositionen einheitlich zwischen den kassenseitigen Vertragspartnern vereinbart sind, waren die kassenseitigen Vertragspartner gebeten, dies bei der Preismeldung entsprechend zu kennzeichnen. In einzelnen Bundesländern werden vergleichbare Leistungen strukturell unterschiedlich vergütet (z.B. Vergütung einer Leistung als Pauschale bzw. in Zeiteinheiten). Da es nicht sachgerecht gewesen wäre, eine Preisuntergrenze über die unterschiedlichen Vergütungsstrukturen zu berechnen, wurden für diese Positionen Preisuntergrenzen für mehrere sogenannte Preisgruppen berechnet. Diese sind in den Preisübersichten mit einem A- und B-Preis sowie einer entsprechenden Beschreibung ausgewiesen.

Der gesetzliche Auftrag nach § 125 Absatz 3 SGB V beschränkt sich auf die Berechnung und Bereitstellung von Preisuntergrenzen für Heilmittel. Die letztliche Vereinbarung von Preisen und damit die Umsetzung der Preisuntergrenzen bleibt den Vertragspartnern nach § 125 Absatz 2 vorbehalten. Dies ergibt sich einen aus dem gesetzlichen Auftrag in § 125 Absatz 3 Satz 4 SGB V und zum anderen aus der Gesetzesbegründung, wonach es in der Verhandlungsmacht der Ver-tragspartner liegt, sich zwischen Preisuntergrenze und höchstem Preis zu einigen.