Die Blankoverordnung in der Ergotherapie

Am 1. April 2024 ist der erste bundesweite Vertrag zur „Blankoverordnung“ nach § 125a SGB V in der Ergotherapie in Kraft getreten. Dieser Artikel soll einen detaillierteren Einblick über ausgewählte Vertragsbestandteile und die dazugehörigen Bestimmungen der Heilmittel-Richtlinie vermitteln. Weitergehende Informationen folgen in einem späteren Folgeartikel.

Geltungsbereich des Vertrages

§ 1 des Blankovertrages in der Ergotherapie stellt zunächst klar, dass dieser Vertrag ausschließlich für alle ergotherapeutischen Leistungserbringenden mit einer Zulassung nach § 124 Absatz 1 SGB V gilt. Dabei bedarf es keiner gesonderten Anerkennung dieses Vertrages.

Daraus resultiert im Umkehrschluss, dass Leistungserbringende nach § 124 Absatz 5 SGB V (Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen und ihnen vergleichbare Einrichtungen) nicht berechtigt sind, Leistungen auf Basis einer Blankoverordnung durchzuführen. Darüber hinaus ist es für Krankenhausärztinnen und –ärzte nicht möglich, im Rahmen des Entlassmanagements eine Blankoverordnung auszustellen.

Laufzeit und Behandlungsbeginn einer Blankoverordnung

Der § 13a der Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses regelt, dass die Laufzeit einer Blankoverordnung in der Ergotherapie längstens 16 Wochen, gerechnet ab dem Verordnungsdatum, beträgt. Abweichend von den Vorgaben der HeilM-RL und des Vertrages nach § 125 Absatz 1 SGB V führen Behandlungsunterbrechungen, die länger als 14 Kalendertage andauern, nicht zum Verlust der Gültigkeit der Verordnung. Es ist auch nicht erforderlich, dass die Leistungserbringenden diese Unterbrechungen begründen. Es ist jedoch zu beachten, dass derartige Unterbrechungen nicht zu einer Verlängerung des maximalen Gültigkeitszeitraumes einer Blankoverordnung von 16 Wochen führen.

Hinsichtlich des Behandlungsbeginns gelten auch für Blankoverordnungen die in § 15 der HeilM-RL definierten Fristen (Grundsatz: Behandlungsbeginn innerhalb von 28 Kalendertagen nach Verordnung; bei vorliegendem dringlichen Behandlungsdarf: Behandlungsbeginn innerhalb von 14 Kalendertagen). Die im Bundesvertrag für Ergotherapie nach § 125 Absatz 1 SGB V geregelten Ausnahmen von den Vorgaben zum Behandlungsbeginn finden für Blankoverordnungen keine Anwendung. Kann die Behandlung also in den o.g. Zeiträumen nicht aufgenommen werden, verliert die Blankoverordnung ihre Gültigkeit.

Können mehrere (Blanko-)Verordnungen parallel ausgestellt und durchgeführt werden?

Sofern im Zeitraum der 16-wöchigen Gültigkeit einer Blankoverordnung eine weitere Heilmittelverordnung nach § 125 und/oder § 125a SGB V ausgestellt wird, muss die oder der Leistungserbringende prüfen, ob bei der später ausgestellten Verordnung eine andere Diagnose (hierbei ist ein Unterschied im ICD-10-Zweisteller maßgeblich) und/oder eine andere Diagnosegruppe gemäß Heilmittelkatalog vorliegt. Wenn dies der Fall ist, kann trotz der noch laufenden Gültigkeit der zuerst ausgestellten Verordnung mit der Behandlung auf Basis der später ausgestellten Verordnung begonnen werden. Sind der ICD-10-Zweisteller und die Diagnosegruppe hingegen identisch, ist es nicht zulässig, Leistungen auf Grundlage dieser Verordnungen zeitgleich zu erbringen. Folgendes Beispiel soll dies verdeutlichen:

In dieser Fallkonstellation sind der ICD-10-Zweisteller (F0) und die Diagnosegruppe (PS4) identisch und die erste Verordnung hat zum Zeitpunkt des Ausstellens der zweiten Verordnung noch eine laufende Restgültigkeit von 7 Wochen. Daraus folgt: Die Verordnung vom 03.06.2024 kann nicht durchgeführt werden.

Ein weiteres Beispiel mit unterschiedlichem ICD-10-Zweisteller könnte wie folgt aussehen:

Hierbei ist die Diagnosegruppe (SB1) zwar identisch, aber der ICD-10-Zweisteller (M0 vs. S3) unterscheidet sich. Die noch laufende Restgültigkeit von 7 Wochen der ersten Verordnung zum Zeitpunkt des Ausstellens der zweiten Verordnung ist in diesem Fall unerheblich.Daraus folgt: Die Verordnung vom 03.06.2024 kann parallel durchgeführt werden

Wird im Zeitraum der Gültigkeit einer Blankoverordnung eine weitere Heilmittelverordnung nach § 125 und/oder § 125a SGB V mit identischem ICD-10-Zweisteller und identischer Diagnosegruppe ausgestellt, muss die später ausgestellte Verordnung jedoch nicht zwingend automatisch ihre Gültigkeit verlieren. Dies kann bspw. bei folgender Konstellation der Fall sein:

In diesem Beispiel sind der ICD-10-Zweisteller (F0) und die Diagnosegruppe (PS4) zwar identisch, aber die erste Verordnung hat zum Zeitpunkt des Ausstellens der zweiten Verordnung nur noch eine laufende Restgültigkeit von 2 Wochen (bis 22.07.2024).  Sofern die ärztlichen Vorgaben zum Behandlungsbeginn (ggf. dringlicher Behandlungsbedarf) eingehalten werden können, kann die zweite Verordnung nach Ablauf der Gültigkeit der ersten Verordnung durchgeführt werden.

Weitere Besonderheiten im Zusammenhang mit der Leistungserbringung

Die Entscheidungshoheit über die medizinische Notwendigkeit eines Hausbesuches im Sinne von § 11 Abs. 1 der HeilM-RL liegt auch im Rahmen der Blankoverordnung bei den Verordnenden und nicht in der Entscheidungsfreiheit der Ergotherapierenden.

Bei der Bestätigung der erbrachten Leistungen durch die Versicherte oder den Versicherten ist auf der Rückseite der Verordnung zusätzlich die jeweils abgegebene Therapiezeit für jedes erbrachte Heilmittel separat anzugeben. Dabei können im Unterschied zum Vertrag nach § 125 Absatz 1 SGB V die abgegebenen Leistungen auch schon in der ersten Zeile mittels Abkürzungen verständlich notiert werden (bspw. "mot.-funkt. Beh. 30, Hirnleistungstr. 60" usw.).

Soweit diese zur Erreichung des Therapieziels geeignet sind, können ergotherapeutische Maßnahmen auch bei einer Blankoverordnung als telemedizinische Leistungen erbracht werden. Dabei sind die entsprechenden Vorgaben in § 7a des Vertrages nach § 125 Absatz 1 SGB V zu beachten.