Ab dem 01. November 2024 wird die Versorgung der gesetzlichen Versicherten in der Physiotherapie noch vielfältiger: Es gibt dann neben der bisherigen Regelversorgung die „Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung“ oder umgangssprachlich die „Blankoverordnung“.
Diese neue Versorgungsform nach § 125a SGB V ist gegenüber der derzeitigen Versorgung nach § 125 SGB V dadurch gekennzeichnet, dass die Therapierenden weiterhin auf Grundlage einer ärztlichen Verordnung - hier jedoch ohne konkrete ärztliche Vorgaben („Blankoverordnung“) - tätig werden und künftig eigenständig über die Auswahl des Heilmittels, die Therapiefrequenz und die Dauer der Therapie bestimmen dürfen.
Somit kann die Therapie flexibel und bedarfsgerecht im Sinne der Versicherten über einen Zeitraum von 16 Wochen von den Therapierenden gestaltet werden. Gleichzeitig erhalten die Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten mit dieser Versorgungsform auch mehr Verantwortung für die damit verbundene Mengen- und Ausgabenentwicklung in der GKV.
Umfang und Inhalt der Blankoverordnung
Die Vertragspartner der maßgeblichen Berufsverbände in der Physiotherapie Physio Deutschland, VPT, IFK und VDB sowie der GKV-Spitzenverband haben sich als Indikationsgebiet zum Start für die neue Versorgungsform zunächst auf den Bereich der Schultererkrankungen mit 114 Diagnosen (ICD-10 Codes) auf Basis medizinisch-therapeutischer Gesichtspunkte geeinigt.
Im Grundsatz gelten für die Versorgung nach § 125a SGB V die Vorgaben der Heilmittel-Richtlinie und des Vertrages nach § 125 SGB V über die Versorgung mit Physiotherapie. So werden grundsätzlich die einzelnen physiotherapeutischen Leistungen auch in der neuen Versorgungsform entsprechend der Leistungsbeschreibung (Anlage 1) zum Vertrag nach § 125 SGB V erbracht.
Es gelten jedoch abweichende Besonderheiten, z.B.:
- es können verschiedene Heilmittel an einem Behandlungstermin erbracht werden.
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drei neue Leistungen:
- 1) physiotherapeutische Diagnostik zur umfassenden Befragung und Untersuchung der Versicherten, zur Festlegung der Therapieziele und der Therapieplanung. Diese Leistung kann je Blankoverordnung einmal und muss vor Therapiebeginn bzw. Behandlungseinheit durchgeführt werden.
- 2) Bedarfsdiagnostik zur Untersuchung und Befragung der Versicherten im Therapieverlauf, zur Überprüfung der bisher erreichten Therapieziele und ggf. zur Anpassung des Therapieplanes oder zum Ende der Therapie. Je Blankoverordnung ist die Leistung einmal durchführ- und abrechenbar. Zwischen physiotherapeutischer Diagnostik und der Bedarfsdiagnostik müssen mindestens 28 Tage liegen.
- 3) versorgungsbezogene Pauschale: für den besonderen Aufwand der Leistungserbringenden im Zusammenhang mit der Blankoverordnung (z.B. Steuerung des Versorgungsablaufs, Sicherung der Versorgungsqualität), die einmalig je Blankoverordnung abgerechnet werden kann.
Ampelsystem
Ein pragmatisches und bedarfsgerechtes Ampelsystem ist mit der Zielsetzung vereinbart worden, eine unverhältnismäßige Mengenausweitung zu vermeiden, eine flexible Therapiegestaltung und eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten zu gewährleisten.
Das Ampelsystem bedeutet, dass die in der grünen und roten Phase jeweils vereinbarte Anzahl an Behandlungseinheiten für vorrangige und ergänzende Heilmittel von den Leistungserbringenden innerhalb der Gültigkeit einer Blankoverordnung von maximal 16 Wochen patientenbedarfsgerecht eingesetzt werden können. Für die Behandlungseinheiten, die innerhalb der roten Phase erbracht werden, ist ein Vergütungsabschlag in Höhe von 9 % vereinbart worden, der eine unverhältnismäßige Mengenausweitung je Versicherten vermeiden soll. Dieser Abschlag wird unmittelbar im Abrechnungsverfahren durch die Krankenkasse bei der Auszahlung der Vergütung umgesetzt.
Die Vertragspartner haben die Diagnosen im Bereich der Schultererkrankungen in „Weichteilerkrankungen“ und „schwerwiegende und langwierige Zustände nach Frakturen und Operationen“ differenziert. Damit wird eine bedarfsgerechte und medizinisch-therapeutische Versorgung gerade bei den vielfältigen Schultererkrankungen mit den unterschiedlich vereinbarten relevanten Behandlungsmengen abgebildet. Darüber hinaus ist zu beachten, dass die Regelungen des Ampelsystems für Versicherte mit einem langfristigen Heilmittelbedarf sowie für Verordnungen des besonderen Verordnungsbedarfes keine Anwendung finden.
Vergütung und Laufzeit
Die aufgrund einer Blankoverordnung erbrachten physiotherapeutischen Leistungen werden in gleicher Höhe vergütet wie in der Versorgung nach § 125 SGB V. Etwaige Vergütungsanpassungen im Vertrag nach § 125 SGB V für die Physiotherapie führen automatisch auch zur Anpassung der Preise im Vertrag nach § 125a SGB V.
Zusätzlich gibt es für die oben beschriebenen neuen physiotherapeutischen Leistungen (physiotherapeutische Diagnostik, Bedarfsdiagnostik und der versorgungsbezogenen Pauschale) neue Vergütungssätze.
Der Vertrag tritt zum 01. November 2024 in Kraft und hat eine Laufzeit von mindestens 4 Jahren und kann frühestens nach Ablauf von 3 Jahren gekündigt werden.