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Heilmittelversorgung 2.0 - Fachartikelserie

Teil 4 - Verordnungssystematik: Ablösung der Regelfallsystematik

Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss am 19. September 2019 beschlossene Neufassung der Heilmittel-Richtlinie für Vertragsärzte hat gravierende Auswirkungen auf alle Heilmittelbereiche. Sie tritt am 1. Oktober 2020 in Kraft. Ein Kernpunkt ist dabei die Ablösung der Regelfallsystematik. Um der Komplexität des Themas gerecht zu werden, konzentriert sich dieser Artikel auf die bisherige Regelung. In der nächsten Folge wird es dann ausführlich um die neue Verordnungssystematik ab Herbst dieses Jahres gehen.

Wie funktioniert die aktuell noch gültige Regelfallsystematik?

Die Regelfallsystematik definiert für jede Heilmittelverordnung bezogen auf eine diagnostizierte Erkrankung und deren Krankheitsverlauf einen typischen Fall und legt den daraus resultierenden, prognostisch zu erwartenden Behandlungsbedarf fest. Der Heilmittelkatalog gibt so anhand der Leitsymptomatik der Patientin oder des Patienten die verordnungsfähigen Heilmittel und Verordnungsmengen je Verordnungsblatt sowie eine Gesamtverordnungsmenge vor.

Der Regelfall (Beispiel)

Patientinnen und Patienten mit Erkrankungen der Extremitäten können…

  • ...bei prognostisch kurzzeitigem Behandlungsbedarf (EX1) im Regelfall maximal bis zu sechs Einheiten Physiotherapie insgesamt verschrieben bekommen. Eine Folgeverordnung ist i. d. R. nicht möglich.
  • …bei prognostisch mittelfristigem bzw. längerem Behandlungsbedarf (EX2 & EX3) die insgesamt maximal mögliche Verordnungsmenge von 18 bzw. 30 Einheiten verschrieben bekommen (= Gesamtverordnungsmenge). Die betroffenen Patientinnen und Patienten können nach einer Erstverordnung also weitere Folgeverordnungen erhalten, wenn dies im Einzelfall aus medizinischer Sicht notwendig ist.

Verordnung außerhalb des Regelfalls

Reicht die im Regelfall definierte Gesamtverordnungsmenge nicht aus, um das angestrebte Therapieziel zu erreichen, ist entweder

  • ein Wechsel in eine höhere Diagnosegruppe mit prognostisch länger andauerndem Behandlungsbedarf (z. B. EX1 zu EX 2 zu EX3) oder
  • eine Verordnung außerhalb des Regelfalls (a. d. R.) möglich.

Die Notwendigkeit von Verordnungen a. d. R. müssen Vertragsärztinnen und –ärzte allerdings besonders begründen. Und bevor die Therapie fortgesetzt werden kann, müssen Verordnungen a. d. R. grundsätzlich bei der zuständigen Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden. In der Praxis verzichtet der Großteil der Krankenkassen aber bereits heute auf die Durchführung des Genehmigungsverfahrens.

Viele Fehler – hoher Abstimmungsbedarf

Durch diese komplizierten Regelungen kam es bisher häufig zu fehlerhaft ausgestellten Heilmittelverordnungen: Ein auf der Verordnung falsch gesetztes Kreuz bei der Auswahl der Verordnungsart oder eine fehlende Ziffer beim Indikationsschlüssel konnten bereits dazu führen, dass eine Rücksprache der Therapeutin oder des Therapeuten mit der verordnenden Ärztin oder dem verordnenden Arzt erforderlich war, um das Heilmittel korrekt erbringen und die Verordnung ohne Rückfragen von Seiten der Krankenkassen abrechnen zu können. Dies kostete Zeit und personelle Ressourcen sowohl auf Seiten der Ärzteschaft als auch auf Seiten der Heilmittelerbringer.

Die neue Fassung der Heilmittel-Richtlinie wird hier Abhilfe schaffen. Denn mit ihrem Inkrafttreten am 1. Oktober 2020 wird die Regelfallsystematik abgeschafft und durch einen „Verordnungsfall mit orientierender Behandlungsmenge“ ersetzt. Dazu wie eingangs erwähnt mehr in der nächsten Folge.

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Heilmittelversorgung 2.0 – damit Sie über alle ihre Aspekte auf dem Laufenden sind, informieren wir Sie in unregelmäßigen Abständen bis zum Herbst 2020 zu folgenden Themen: