Die Regelfallsystematik wird zukünftig durch eine vereinfachte Verordnungssystematik mit Verordnungsfällen und damit verknüpften orientierenden Behandlungsmengen ersetzt. Grundlage hierfür ist die Neufassung der Heilmittel-Richtlinie, die zum 1. Januar 2021 gültig wird*.
Die neue Heilmittel-Richtlinie differenziert nicht mehr zwischen Erst-, Folgeverordnung und Verordnung außerhalb des Regelfalls. Alle Heilmittelbehandlungen für eine Patientin oder einen Patienten, die aufgrund derselben Diagnose notwendig sind, werden unter dem Begriff „Verordnungsfall“ subsumiert.
Eine Unterteilung hinsichtlich des prognostisch zu erwartenden Behandlungsbedarfs in einen kurzzeitigen, mittelfristigen bzw. längeren Behandlungsbedarf innerhalb einer Indikation findet nicht mehr statt. Auch die aktuelle Differenzierung der verordnungsfähigen Heilmittel anhand der unterschiedlichen Leitsymptomatik der Patientin oder des Patienten entfällt. Es findet nur noch eine Unterteilung in vorrangige und ergänzende Heilmittel statt. Die Verordnungsmenge kann zukünftig zudem auf unterschiedliche vorrangige Heilmittel aufgeteilt werden, die dann je nach individuellem Bedarf zum Einsatz kommen können (dazu mehr in einem der nächsten Fachartikel dieser Serie).
Der Heilmittelkatalog gibt zukünftig für jede Diagnosegruppe u. a.
„Orientierende Behandlungsmenge“ bedeutet, dass sich Vertragsärztinnen und Vertragsärzte daran orientieren, aber im Bedarfsfall davon abweichen können.
Bei der Bemessung der orientierenden Behandlungsmenge wurde angenommen, dass diese in der Regel ausreicht, um die Behandlung erfolgreich abzuschließen. Für die Bereiche der Podologie und Ernährungstherapie sind keine orientierenden Behandlungsmengen definiert, da sich diese Bereiche in der Regel durch eine fortlaufende Behandlung kennzeichnen.
Am Beispiel der Indikation „Erkrankungen der Extremitäten“ verdeutlicht die folgende Tabelle die Unterschiede der neuen Verordnungssystematik zur bisherigen Regelfallsystematik.
| Heilmittel-Richtlinie bis 30.09.2020 | Heilmittel-Richtlinie ab 01.01.2021* |
| Regelfall | Verordnungsfall |
| Gesamtverordnungsmenge im Regelfall abhängig vom prognostisch zu erwartenden Behandlungsbedarf:
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indikationsbezogene „orientierende Behandlungsmenge“ abhängig von der med. Notwendigkeit des Einzelfalls bis zu 18 (bei Kindern bis zum 18. Lebensjahr bis zu 50) Einheiten |
| Unterscheidung der Indikationen nach kurzzeitigem, mittelfristigem und längerem Behandlungsbedarf | Keine Unterscheidung der Indikationen nach kurzzeitigem, mittelfristigem und längerem Behandlungsbedarf |
| Höchstmenge je Verordnung im Regelfall bis zu 6 Einheiten | Höchstmenge je Verordnung innerhalb und außerhalb der orientierenden Behandlungsmenge bis zu 6 Einheiten |
| Feste Zuordnung der Heilmittel zu konkreter Leitsymptomatik | Grundsätzlich keine feste Zuordnung der Heilmittel zur Leitsymptomatik (Ausnahme: Podologie) |
| Grundsätzlich nur ein vorrangiges Heilmittel pro Verordnung | Aufteilung der Verordnungsmenge auf bis zu drei vorrangige Heilmittel |
| Genehmigungsvorbehalt für Verordnungen außerhalb des Regelfalls | Wegfall des Genehmigungsvorbehaltes |
| Begründungspflicht des Arztes auf der Verordnung außerhalb des Regelfalls | Übernahme der individuellen medizinischen Gründe bei Verordnungen über die orientierende Behandlungsmenge in die Patientendokumentation |
Reicht die orientierende Behandlungsmenge für das angestrebte Therapieziel im Einzelfall nicht aus, kann die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt weitere Verordnungen ausstellen und zwar ohne gesonderte Begründung auf dem Verordnungsblatt. Dies gilt, bis das angestrebte Therapieziel erreicht wurde und ist unabhängig davon, ob es sich um eine kontinuierliche Behandlung, um Rezidive oder um neue Erkrankungsphasen handelt. Bevor die Therapie fortgesetzt werden kann, bedarf es auch keiner Genehmigung mehr durch die zuständige Krankenkasse. Die Entscheidung über eine weiterhin bestehende Therapienotwendigkeit obliegt damit zukünftig allein den Vertragsärztinnen und –ärzten und Behandlungsunterbrechungen können vermieden werden.
Ein neuer Verordnungsfall tritt frühestens sechs Monate nach dem Tag der Ausstellung der letzten Verordnung ein, wenn in diesem Zeitraum keine weitere Verordnung ausgestellt wurde.
Des Weiteren bezieht sich ein Verordnungsfall immer auf die jeweils verordnende Ärztin oder den jeweils verordnenden Arzt, so dass bereits verordnete Behandlungseinheiten anderer Ärztinnen und Ärzte für dieselbe Patientin oder denselben Patienten nicht in die Bemessung der orientierenden Behandlungsmenge einbezogen werden. Ein neuer Arzt löst somit formal gesehen einen neuen Verordnungsfall aus, der nicht mit der orientierenden Behandlungsmenge eines anderen Arztes zusammengerechnet werden muss. Dennoch gilt für die Ärztinnen und Ärzte auch weiterhin, dass sie sich bei der Patientin oder dem Patienten vor Ausstellung einer Verordnung über vorherige oder bereits laufende Heilmittelbehandlungen zu informieren haben. Hierdurch sollen parallel ausgestellte Verordnungen verschiedener Ärztinnen und Ärzte zur selben Erkrankung vermieden werden.
Unter dem Strich fallen mit der neuen Verordnungssystematik viele Detailregelungen weg, die für Ärztinnen und Ärzte als auch für Therapeutinnen und Therapeuten in der Vergangenheit teilweise mit einem erheblichen Aufwand bei der Ausstellung bzw. Prüfung der Verordnung verbunden waren. Dies spart Zeit und personelle Ressourcen bei allen Beteiligten. Die neue Systematik mit „Verordnungsfall“ und „orientierender Behandlungsmenge“ ermöglicht eine medizinisch sinnvolle und unbürokratische Anpassung der Heilmittelbehandlung an den medizinischen Bedarf der Patientin oder des Patienten. Individuellen Krankheitsverläufen und damit verbundenen Therapieerfordernissen kann künftig schnell und unkompliziert Rechnung getragen werden.
Heilmittelversorgung 2.0 – damit Sie über alle ihre Aspekte auf dem Laufenden sind, informieren wir Sie in unregelmäßigen Abständen bis zum Herbst 2020 zu folgenden Themen:
